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An Luxus-Time, Konstantin Rybtschenko, Roitzheimerstr. 55 c, 53879 Euskirchen, Fax: 02226/8959869, E-Mail: luxus.time@yahoo.de)
 
Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden
Waren
 
Bestellt am (*)/erhalten am (*)
 
Name des/der Verbraucher(s)
 
Anschrift des/der Verbraucher(s)
 
Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)
 
Datum
 
 
__________________________
(*) Unzutreffendes streichen.

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